壞死性筋膜炎——“食肉菌”感染

壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis），由于感染組織壞死的速度進(jìn)展較快，并且伴有嚴(yán)重的全身癥狀，因此也被稱(chēng)為“食肉菌病”，治療不及時(shí)有著較高的死亡率。

壞死性筋膜炎是侵襲性皮膚和軟組織感染（SSTI）的一種亞型，可導(dǎo)致肌肉筋膜和皮下組織壞死。這種感染通常沿著筋膜平面?zhèn)鞑ィ撈矫娴难汗?yīng)不足，最初不影響其上方組織，可能會(huì)延誤診斷和手術(shù)干預(yù)，導(dǎo)致感染隱匿地?cái)U(kuò)散。感染過(guò)程可以迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致筋膜、周?chē)钅て矫娓腥荆⒁鹕舷缕つw、軟組織和肌肉的二次感染。

壞死性筋膜炎可能發(fā)生在任何侵入性損傷之后，即便是非常小的損傷。致病細(xì)菌通常是混合多種菌的感染，并且會(huì)產(chǎn)生氣體。

病因和病理生理

壞死性筋膜炎可以由多種細(xì)菌引起，其中A群鏈球菌（GAS）是比較常見(jiàn)的致病菌，通常稱(chēng)為鏈球菌壞疽。其他可以引起這種病的細(xì)菌包括金黃色葡萄球菌、弧菌、梭菌屬和混合細(xì)菌等。

感染通常始于皮膚的破損，可能是非常小傷口，比如銳器傷，甚至是蚊蟲(chóng)叮咬的小傷口，手術(shù)后切口感染也可導(dǎo)致，甚至是不破皮的鈍性創(chuàng)傷亦可發(fā)生。一旦細(xì)菌進(jìn)入皮下組織，它們會(huì)迅速繁殖并分泌毒素和酶，破壞組織并抑制免疫反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)

局部感染癥狀：

• 感染部位皮膚變紅或者其他顏色，表現(xiàn)為快速擴(kuò)散的紅色小腫塊。

• 感染組織出現(xiàn)腫脹，并形成非常疼痛的瘀傷狀區(qū)域，該區(qū)域迅速生長(zhǎng)，從出現(xiàn)到嚴(yán)重的擴(kuò)散有時(shí)不到一個(gè)小時(shí)。

• 然后局部出現(xiàn)水泡、腫塊、黑點(diǎn)或其他皮膚病變。需要警惕的是，與這些病變的外觀相比，患者的疼痛感往往是不成比例地嚴(yán)重。

• 感染區(qū)域的供血出現(xiàn)問(wèn)題，可導(dǎo)致局部組織壞死。因?yàn)槿毖透腥荆渲行臅?huì)變得黑暗、暗淡，最終隨著組織壞死而變黑。這個(gè)過(guò)程中皮膚會(huì)破裂并滲出液體，并且會(huì)伴有臭味，而且皮下會(huì)有氣體產(chǎn)生

全身癥狀包括：

發(fā)燒、嘔吐、如惡心、腹瀉、頭暈和全身不適，這些可能在疾病過(guò)程的早期就會(huì)出現(xiàn)。出現(xiàn)這些癥狀的原因主要是細(xì)菌產(chǎn)生的毒素通過(guò)血液循環(huán)影響到了其他器官。如果還不能及時(shí)治療，細(xì)菌會(huì)擴(kuò)散至全身各處，則會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓和敗血癥，從而進(jìn)入感染性休克階段，有生命危險(xiǎn)。

這些全身癥狀往往在感染后可能很快就會(huì)出現(xiàn)，因此需要盡快去醫(yī)院就診。

診斷

臨床表現(xiàn)：皮膚變色、水皰、滲出、壞死、可觸及的皮下氣體產(chǎn)生的捻發(fā)感等。

LRINEC評(píng)分：可以計(jì)算LRINEC評(píng)分來(lái)幫助評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)評(píng)分使用實(shí)驗(yàn)室值，包括C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鈉、肌酐和葡萄糖水平等。

影像學(xué)：X線、CT或MRI，可發(fā)現(xiàn)沿筋膜平面的氣體和液體積聚，盡管這些發(fā)現(xiàn)可能較晚出現(xiàn)，或者有些患者并不會(huì)出現(xiàn)。

手術(shù)探查：通常在手術(shù)探查期間做出明確的診斷，這可能顯示筋膜和其他組織的壞死。

冰凍切片活檢：緊急冰凍切片活檢可以幫助在早期病例中確認(rèn)診斷。

細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性：可以對(duì)感染組織、滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以確定致病細(xì)菌并確定適當(dāng)?shù)目股孛舾行浴?/p>

治療

• 手術(shù)清創(chuàng)：這是最主要的治療方式，包括清除所有壞死、感染和受損組織。通常需要多次手術(shù)才能清除所有受影響的組織。只有手術(shù)切除感染壞死組織才能有效的防止細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散。

• 抗生素：抗生素也是必要的治療方式，懷疑壞死性筋膜炎時(shí)，即可開(kāi)始高劑量靜脈抗生素治療。常規(guī)方案包括聯(lián)合使用多種抗生素以覆蓋廣泛的細(xì)菌，直到確定具體的致病菌。

• 抗休克治療：由于感染性休克和脫水，患者通常需要積極的液體復(fù)蘇。監(jiān)測(cè)和支持器官功能至關(guān)重要。

• 疼痛管理：由于該病情伴隨劇烈疼痛，有效的疼痛管理是必要的。

• 高壓氧療法（HBOT）：這可以作為輔助治療。HBOT涉及在加壓房間或艙內(nèi)呼吸純氧氣，可以幫助阻止某些類(lèi)型的厭氧菌感染擴(kuò)散。

• 靜脈免疫球蛋白（IVIG）：可以給予IVIG以中和細(xì)菌毒素，特別是在由鏈球菌或葡萄球菌引起的感染中。

• 重癥監(jiān)護(hù)：對(duì)于病情迅速惡化的患者，需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行生命維持和治療。

• 重建手術(shù)：在控制感染后，可能需要進(jìn)行重建手術(shù)以修復(fù)或更換疾病損傷的皮膚和組織。

壞疽性筋膜炎的預(yù)后取決于多個(gè)因素，包括患者的整體健康狀況、診斷的速度、治療開(kāi)始的快慢以及感染的侵襲性。當(dāng)治療及時(shí)而積極時(shí)，生存機(jī)會(huì)顯著提高，但該病仍可能導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥或殘疾，因?yàn)榻M織受損嚴(yán)重，后續(xù)很難完全恢復(fù)。

即使經(jīng)過(guò)治療，死亡率也可能很高，高達(dá)20%到30%，在診斷或治療延誤的情況下可能更高。幸存者可能需要進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)，并可能遭受截肢、瘢痕和功能障礙等長(zhǎng)期影響。早期識(shí)別和治療是改善預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

預(yù)防

想做到完全不發(fā)生是很困難的，也就是一級(jí)預(yù)防很難辦到。日常能做的就是提高免疫力，保持一個(gè)良好的身體，并且注意皮膚衛(wèi)生。

更重要的是需要早期診斷、及時(shí)的外科和醫(yī)療治療以改善預(yù)后。改善預(yù)后的關(guān)鍵在于快速診斷和立即積極的治療，包括手術(shù)清創(chuàng)和抗生素。