新冠感染后的心血管后遺癥？

作者簡介

熊丁丁, M.D., Ph.D., FACC

美國全國兒童醫(yī)院托萊多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科主任和兒科心臟主診醫(yī)師，美國心臟病協(xié)會(huì)會(huì)員，美國心超協(xié)會(huì)和胎兒心超協(xié)會(huì)會(huì)員；北美中華心臟學(xué)會(huì)（CAAC）理事兼臨床副主任。

相當(dāng)一部分人在新冠病毒感染后4周或更長時(shí)間內(nèi)，持續(xù)存在各種各樣的、無其它原因解釋的癥狀并影響著他們的工作和生活，這種現(xiàn)象被稱為新冠感染急性后遺癥即PASC (post-acute sequelae of SARS-CoV infection)。目前，對(duì)PASC尚無普遍認(rèn)同的定義。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為新冠確診或疑似感染者，在新冠感染后三個(gè)月內(nèi)有其它原因無法解釋的癥狀，且持續(xù)至少兩個(gè)月，則可診斷為PASC。美國CDC的PASC定義的外延更廣，包括首次感染新冠病毒4周或更長的時(shí)間以后出現(xiàn)的新的、回歸的、或持續(xù)的健康問題。PASC可涉及全身各臟器，常見的癥狀有疲憊、認(rèn)知障礙、睡眠異常和運(yùn)動(dòng)耐力降低等。

值得注意的是，無癥狀感染者、輕癥到危重病人，都有可能有PASC。

與PASC相關(guān)的心血管系統(tǒng)癥狀主要有心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐力降低、胸痛和呼吸困難等，本文旨在簡述這些癥狀的發(fā)病機(jī)制、評(píng)估及處理方法等問題。

一、與PASC相關(guān)的心血管癥狀分型

根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology, ACC）的專家共識(shí)，與PASC相關(guān)的心血管癥狀被分為以下兩種類型。

• PASC-Cardiovascular Disease (PASC-CVD),即PASC相關(guān)心血管病：這類病人在新冠病毒感染4周以后出現(xiàn)心血管癥狀，而且可以發(fā)現(xiàn)其原因，主要包括：心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發(fā)生的或加重的因冠脈阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動(dòng)脈高壓和右心衰、和心律失常等。

• PASC-Cardiovascular Syndrome (PASC-CVS),即PASC相關(guān)心血管綜合癥：此類患者最常見的癥狀有運(yùn)動(dòng)耐力降低、心動(dòng)過速、胸痛、呼吸困難等，但找不到引起這些癥狀的心血管病變的客觀證據(jù)。另外，患者往往伴有疲勞、記憶力減退、注意力難集中、工作效率下降，睡眠不好及運(yùn)動(dòng)后不適等問題，類似于體位性心動(dòng)過速綜合癥(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome，POTS)和慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome)。

在臨床工作中，區(qū)分PASC-CVD和PASC-CVS并不容易，但正確識(shí)別并區(qū)分兩者非常重要：如果將PASC-CVS考慮為PASC-CVD，則會(huì)做不必要的診斷檢查與治療；反之，也會(huì)引起嚴(yán)重后果。

二、PASC相關(guān)心血管癥狀的發(fā)病率與機(jī)制

大約10-30%的新冠感染者可能有PASC, 這其中的一部分會(huì)有心血管癥狀。香港的調(diào)查顯示：10%的新冠住院患者在感染后6-10月內(nèi)，仍有心動(dòng)過速癥狀。一項(xiàng)包括來自56個(gè)國家的3,700位自述有PASC的患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管只有8%的人經(jīng)過住院治療，但90%的人癥狀持續(xù)超過35周，其中一半在6個(gè)月時(shí)仍不能返回工作，這些人中有胸痛、心慌和心動(dòng)過速等癥狀的占83%。不過，另一項(xiàng)對(duì)126位PASC患者的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的心血管疾病的僅占23%。

如前所述，對(duì)于PASC-CVD患者，往往可以發(fā)現(xiàn)引起其心血管癥狀的客觀原因和機(jī)制，但目前對(duì)PASC-CVS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是與新冠感染造成炎癥和免疫激活、病毒持續(xù)存在、潛在病毒的激活、內(nèi)皮功能障礙、運(yùn)動(dòng)代謝損傷、及心臟適應(yīng)能力下降等有關(guān)。這些機(jī)制可能在同一患者體內(nèi)發(fā)生作用，從而引起多種癥狀。

與PASC-CVS相關(guān)心血管主要癥狀的可能發(fā)病機(jī)制如下：

1. 運(yùn)動(dòng)耐力降低和心動(dòng)過速：首先，可能是新冠感染后造成機(jī)體免疫活性和代謝功能改變，引發(fā)類似慢性疲勞綜合癥樣癥狀。另外，隔離、體育活動(dòng)減少及臥床增加等造成心血管適應(yīng)力下降（deconditioning)，可引起血容量下降、靜脈回流減少、心肌萎縮，心臟每搏輸出量降低，甚至迷走神經(jīng)張力降低、交感神經(jīng)興奮性升高，最終引起心動(dòng)過速和/或體位性低血壓，類似于體位性心動(dòng)過速綜合癥。

2. 胸痛：新冠病毒和由其激活的免疫反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，引起冠脈痙攣和心肌缺血。一項(xiàng)研究證實(shí)，83%的有可疑心絞痛的PASC患者有冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能異常。隱性心包和心肌疾病可能也是胸痛的原因。

3. 呼吸困難：有研究顯示，59%的新冠感染者在感染后3個(gè)月時(shí)，仍有持續(xù)性呼吸困難。呼吸困難可能與心肌缺血、心衰和心律失常有關(guān)，但也可能與新冠引起的肺部併發(fā)癥有關(guān)，如肺栓塞、肺炎、肺纖維化、神經(jīng)肌肉功能減弱、新發(fā)生或加重的哮喘等。有資料顯示新冠住院患者，至出院后6個(gè)月時(shí)，肺功能減低仍然常見；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET)證實(shí): 88%的有PASC併不明原因的呼吸困難者，有肺通氣功能障礙。

三、PASC相關(guān)心血管癥狀的評(píng)估

PASC的評(píng)估需要多學(xué)科協(xié)作。首先接觸PASC患者的往往是家庭醫(yī)生或普通內(nèi)兒科醫(yī)生等初級(jí)保健醫(yī)生（Primary care physician, PCP)，美國ACC的專家共識(shí)建議PCP對(duì)有心血管癥狀的PASC患者進(jìn)行初步篩查，可根據(jù)病情做下列檢查：

1. 基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，如CBC、BMP、cTn、CRP等；

2. 心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖；

3. 胸片或CT；

4. 肺功能檢查。

如果患者有下列情況，則需要心血管醫(yī)生會(huì)診：

1. 心臟體檢或?qū)嶒?yàn)檢查異常；

2. 患者有心血管病史并既往癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，如心衰患者呼吸困難加重等；

3. 新冠感染期間，有確診的心臟并發(fā)癥；和/或持續(xù)的心肺癥狀，無其它原因解釋。

心血管醫(yī)生需要區(qū)別患者是否有PASC-CVD即真正的心臟病變?nèi)缧募⊙?、心肌缺血、非缺血性心肌病，還是PASC-CVS即無實(shí)質(zhì)性心血管病變的相關(guān)癥狀。

根據(jù)ACC專家共識(shí)，對(duì)PASC-CVS主要相關(guān)心血管癥狀評(píng)估方法分述如下。

• 心動(dòng)過速和運(yùn)動(dòng)耐力降低：首先，需要排除心律失常、心衰和肺栓塞等引起心動(dòng)過速的原因。其次，如果無引起心動(dòng)過速的實(shí)質(zhì)性心臟疾病，則進(jìn)一步分析患者的心動(dòng)過速是否與體位性低血壓或體位性心動(dòng)過速綜合癥有關(guān)，最簡單的檢查方法是測量患者在不同體位時(shí)的血壓和心率。具體的做法是：患者仰臥5分鐘后測量血壓和心率，然后，分別測量站立即刻、2、5、和10分鐘時(shí)的血壓和心率。如果在直立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少20mmHg或舒張壓下降至少10mmHg，可診斷為體位性低血壓；如果無體位性低血壓，但在10分鐘站立時(shí)間內(nèi)，19歲或以上者的心率增加30跳/分以上、小于19歲者的心率增加40跳/分以上、和/或心率大于120跳/分，則可診斷為體位性心動(dòng)過速綜合癥。最后，有的患者可能需要6分鐘行走試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET)，以分析心臟適應(yīng)能力下降和慢性疲勞綜合征等。

• 胸痛：患者可能需要運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評(píng)估有無冠心病，超聲心動(dòng)圖以評(píng)價(jià)心肌病，心臟核磁共振以診斷心肌炎，甚至需要冠脈CT或?qū)Ч茉煊耙悦鞔_冠脈病變。

• 呼吸困難：如果患者有新冠引起的肺部病變，應(yīng)該首先排除呼吸困難是否因?yàn)槌掷m(xù)性肺部病變引起；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)可幫助區(qū)別呼吸困難屬于心源性還是肺源性。如果排除了肺部原因，則可做超聲心動(dòng)圖以評(píng)價(jià)瓣膜和心肌病及心功能等、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)冠心病或負(fù)荷PET/CT以分析微血管功能異常等。

四、PASC相關(guān)心血管癥狀的處理

對(duì)于PASC-CVD即有客觀心血管病變的新冠心血管后遺癥，可按相關(guān)心血管病診療指南處理。

對(duì)于PASC-CVS的處理， 以下是ACC的專家共識(shí)。如前所述，這些患者有與心血管相關(guān)癥狀，但沒有心血管疾病的客觀證據(jù)。

心動(dòng)過速和運(yùn)動(dòng)耐力降低：對(duì)于有心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐力或體位變化耐受下降、心臟適應(yīng)力降低的PASC-CVS患者的處理，可參照體位性心動(dòng)過速綜合癥的治療方法，具體包括以下三部分：

1. 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加心肌質(zhì)量和血容量、改善心肌的順應(yīng)性、增加每搏心輸出量和最大氧攝取量，最終增加心臟的適應(yīng)力和改善心功能。具體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法因人而異，可以先做斜臥或半斜臥運(yùn)動(dòng)如劃船、游泳和騎自行車等，逐漸過渡到直立運(yùn)動(dòng)如跑步等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從小到大，逐步增加。

2. 非藥物治療：增加液體和鹽攝入量可增加血容量，以防止體位性低血壓及其引起的心動(dòng)過速，因此，可以鼓勵(lì)患者每天喝水或電解質(zhì)平衡飲料3升左右、攝入食鹽5-10克；穿支撐長筒襪以幫助保證足夠的中心靜脈壓；避免引起脫水的因素，如喝酒、飲咖啡、暴食、和暴露于炎熱環(huán)境等。

3. 藥物治療：至今尚無FDA正式批準(zhǔn)的治療PASC-CVS的藥物，經(jīng)驗(yàn)性的用藥主要有以下三類：1）控制心動(dòng)過速藥：主要有beta受體阻滯劑、鈣拮劑和伊伐布雷定（Ivabradine)等；2. 氟氫可的松（Fludrocortosone）：合理補(bǔ)充鹽和水來增加血容量和對(duì)體位變成的耐受力，需要監(jiān)測低血鉀；3. 甲氧安福林（Midodrine)：為alpha 受體激動(dòng)劑，可以防止體位性低血壓以改善對(duì)體位變化的耐受力。

胸痛：對(duì)無心肌缺血證據(jù)的胸痛的處理要因人而異，視可能的原因而考慮用藥。如果胸痛是由胸膜炎或肋軟骨炎引起，可試用非甾體抗炎藥（NSAID)如布洛芬；如果懷疑內(nèi)皮功能異常，可考慮用鈣拮抗劑、長效消酸酯等；如果懷疑有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，需用阿斯匹林和他丁類藥物；最后，對(duì)由微血管功能異常引起的持續(xù)性胸痛，可試用營養(yǎng)療法如甜菜根提取物（Beetroot extract) 和L-arginine, 它們可以通過增加一氧化氮水平以改善微血管功能。

呼吸困難：如果是非心臟原因引起的呼吸困難，需要肺科醫(yī)生會(huì)診。如果呼吸困難與心臟低前負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)，則與心動(dòng)過速和運(yùn)動(dòng)耐力降低處理一樣，增加水鹽攝入以增加容量負(fù)荷、及斜臥位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等改善心臟的適應(yīng)能力。有氧運(yùn)動(dòng)和腹式呼吸等能改善肺通氣和呼吸肌功能。

綜上所述，新冠感染可引起與心血管系統(tǒng)相關(guān)的后遺癥，根據(jù)有無客觀的心血管病變，可將其分為PASC-CVD和PASC-CVS，前者若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，后者也可能嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。

然而，目前對(duì)新冠相關(guān)的心血管后遺癥的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和病程，診斷和治療，以及與不同新冠變異株間的關(guān)系等問題均不完全清楚，有待進(jìn)一步觀察和闡明。

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作者：

熊丁丁 - 美國全國兒童醫(yī)院托萊多分院（Nationwide Children's Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科

審稿：

黃鸝 - 美國加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

配圖來源于網(wǎng)絡(luò)